Une dynamique territoriale au service du lien entre acteurs
Depuis mars 2025, le DAC 77 Nord et le GHEF mènent ensemble une démarche territoriale visant à renforcer les liens entre les acteurs de la ville, de l’hôpital et du secteur médico-social.
Cette dynamique a pris forme lors d’un séminaire en juin 2025, qui a réuni une centaine de professionnels de tous horizons. Quatre projets concrets ont été définis à cette occasion, avec un objectif clair : favoriser la coordination des parcours et améliorer la prise en charge des patients d’ici juin 2026.
Depuis, quatre groupes de travail se réunissent chaque mois pour concrétiser ces projets. Voici un aperçu de leurs avancées :
Projet n°1 : Développer et élargir l’annuaire des professionnels de santé
Ce projet s’appuie sur la mise en place de l’annuaire DirectProSanté, dont l’ambition est de faciliter les échanges entre professionnels de santé, pour élargir son utilisation notamment au secteur médico-social.
Les premiers travaux ont permis d’identifier les besoins spécifiques du secteur pour s’assurer que l’outil avait la capacité d’y répondre. Le COPIL DirectProSanté ayant validé le principe d’une évolution de l’outil pour y répondre, un cahier des charges sera élaboré pour intégrer ces évolutions.
À terme, le groupe souhaite également proposer un guide de bonnes pratiques pour encourager l’usage optimal de l’outil.
Projet n°2 : Organiser des rencontres pluriprofessionnelles autour des situations complexes
De nombreux professionnels rencontrent aujourd’hui des situations de blocage nécessitant une approche pluriprofessionnelle.
Le groupe de travail s’attache à :
- Cartographier les dispositifs existants sur le territoire (échelle territoriale, profils de patients concernés, etc.)
- Repérer les besoins non couverts, afin d’imaginer de nouvelles modalités de réunions pluridisciplinaires.
Un questionnaire est en cours pour recueillir les attentes du terrain. À terme, un kit de communication permettra à chaque professionnel d’identifier facilement l’interlocuteur ou la structure adaptée à son besoin.
Projet n°3 : Structurer le parcours du patient chuteur
En s’appuyant sur les travaux engagés avant la crise sanitaire par les acteurs du territoire, ce projet vise à formaliser les parcours de prise en charge des patients à risque de chute ou ayant chuté.
Trois profils de patients ont été définis par le groupe :
- le patient à risque de chute,
- le patient hospitalisé après une chute et retournant à domicile,
- le patient ayant chuté sans hospitalisation.
Les travaux portent actuellement sur le repérage et les outils d’évaluation (tests Up & Go, Unipodal) pour chacun de ces profils. Les prochaines étapes consisteront à élaborer des arbres décisionnels et à tester les parcours expérimentaux sur le terrain.
Projet n°4 : Repérer et accompagner les consommateurs fréquents des urgences
Face à la tension croissante des services d’urgence, ce projet a pour objectif de repérer précocement les patients à recours répété et de mieux coordonner leur accompagnement.
En s’appuyant sur des expériences réussies dans d’autres régions, le groupe a débuté la définition des critères de repérage (notamment le nombre de passages par an). L’analyse des premiers dossiers permettra d’affiner ces critères pour identifier des profils-types de patients et concevoir des actions ciblées d’accompagnement et de sensibilisation.
Et la suite ?
Chaque groupe de travail poursuit ses échanges mensuels, avec pour ambition commune de co-construire des outils et pratiques partagées au service des professionnels du territoire.
Les prochaines étapes feront l’objet de nouvelles communications au fil de l’avancement des projets.
