Les missions de l’association

Le dispositif d’appui à la coordination (DAC) est un point d’entrée unique et gratuit pour
les professionnels et structures qui font face à des personnes en situations de santé complexes pour favoriser le maintien à domicile.

Le Dispositif d’Appui à la Coordination informe, oriente et accompagne les professionnels, les patients et leur entourage dans les situations de santé complexes liées notamment à la multiplicité de problématiques.

Il peut être sollicité pour toute personne malade, quelle que soit sa pathologie et quel que soit son âge pour favoriser le maintien au domicile.

Qui peut solliciter le DAC ?

• les professionnels de santé de ville, libéraux ou salariés
• les personnels des établissements de santé publics, privés et HAD
• les professionnels de l’ensemble du champ social et médico-social
• les patients et leur entourage

L’INFORMATION ET L’ORIENTATION

Dans le cadre de cette mission, l’équipe de régulation et d’orientation composée d’une assistante de coordination et d’une infirmière de régulation peut :

• Informer sur les aides et les ressources disponibles sur le territoire. Exemples : transmettre les coordonnées d’une équipe spécialisée Alzheimer intervenant sur une commune donnée ; transmettre les coordonnées d’une association de patients de lutte contre le cancer ; transmettre les coordonnées des unités de soins palliatifs du territoire…
• Orienter vers les professionnels et les dispositifs adaptés à la situation : conseil et mise en relation avec un partenaire externe pour la prise en charge de la demande. Exemple : mise en relation avec le service social départemental pour une demande d’accès aux droits ; mise en relation avec un Centre de Soins, d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie pour un accompagnement et un suivi d’un sevrage d’une conduite addictive ; mise en relation avec une Maison du diabète et de l’Obésité pour la mise en place de séances d’Education Thérapeutique du patient…

L’APPUI AUX PARCOURS DE SANTE DES PERSONNES EN SITUATION COMPLEXE

Lorsqu’un professionnel du secteur sanitaire, social, médico-social se retrouve face à une situation qu’il ressent complexe (sentiment d’avoir atteint la limite de ses capacités d’intervention, besoin d’un appui pour favoriser le maintien à domicile ou répondre à des problématiques multiples…), il peut faire appel au Dispositif d’Appui à la Coordination (DAC), afin de bénéficier d’un appui dans l’évaluation et la coordination du parcours de santé de la personne.

Le DAC intervient après accord de la personne ou de son représentant légal, et en concertation avec le médecin traitant. Un référent de parcours réalisera une évaluation multidimensionnelle de la situation au domicile (sanitaire, sociale, psychique, socio-environnementale, administrative, autonomie…) puis définira un plan d’action, suivra sa mise en œuvre et assurera la coordination des acteurs mobilisés. Dans le cadre de son action, le DAC pourra notamment intervenir pour :

• Faciliter l’accès aux ressources spécialisées,
• Evaluer une situation et en déduire les besoins,
• Mettre en place des aides à domicile,
• Accompagner vers l’accès aux soins ou dans les démarches sociales
• Planifier et coordonner des prises en charges/interventions,
• Travailler pour réintégrer une personne en rupture dans un parcours de soins,
• Proposer un accompagnement aux personnes en en soins palliatifs,
• Organiser de l’aide et du répit pour les aidants
• …

Cette mission se mène en coresponsabilité avec l’ensemble des intervenants du cercle de soin et sur un principe de non-subsidiarité. Le DAC n’intervient pas en urgence.

LES SPECIFICITES DU DAC

Compte-tenu de son historique, le DAC Santé 77 Nord a développé une expertise en soins palliatifs, gérontologie et cancérologie.

L’ANIMATION DE TERRITOIRE

Le DAC est au service du territoire et de ses acteurs. L’animation de territoire se décline en plusieurs axes :

• Favoriser les échanges et l’interconnaissance entre les professionnels du territoire : organisation de temps d’échange et de sensibilisation ;
• Recenser les ressources territoriales ;
• Animer des groupes de travail thématiques ;
• Soutenir les projets et les initiatives du territoire ;
• Développer l’utilisation d’outils de e-santé entre professionnels
• Participer aux réunions et instances territoriales relatives à diverses thématiques
• Observer les parcours : en cours de formalisation, l’observatoire des parcours vise à identifier les dysfonctionnements et les points de rupture dans les parcours de santé pour permettre la mise en place de solutions collectives.

Cette mission est mise en œuvre par une équipe d’animation de territoire dédiée.

L’EMSPT est une équipe pluriprofessionnelle, portée par l’Association Santé 77 Nord, qui accompagne dans leurs lieux de vie, les personnes en situation palliative et leur entourage.

En intervenant le plus précocement possible, elle vise à apporter son expertise pour favoriser le maintien au domicile, lorsque cela est possible et souhaité, améliorer les conditions de vie et le confort de la personne.

Dans une logique de transversalité et de collaboration avec les professionnels du territoire, l’EMSPT joue également un rôle d’acculturation et de formation des équipes qui exercent au sein des différents lieux de vie des personnes.

Qui peut solliciter l’EMSPT ?

• Les médecins traitants et professionnels de santé, libéraux ou salariés
• Les professionnels de l’ensemble du champ sanitaire, social et médico-social
• Les patients et leur entourage

Les missions de l’EMSPT :

• Un accompagnement global et multidimensionnel

Cet accompagnement inclus une évaluation multidimensionnelle au domicile par l’équipe de l’EMSPT, et, en accord avec la personne, la mise en œuvre de propositions adaptées à ses besoins et  ses souhaits : soulagement de la douleur physique, psychique et autres symptômes, rééquilibrage du traitement avec prescription, lien avec les autres acteurs de Santé, orientation des soins, participation à l’accompagnement social, organisation des aides pour la famille, réflexion éthique…

• Une sécurisation du parcours de soins

Par un travail de collaboration et d’organisation des soins avec les différents acteurs au regard des besoins, des souhaits et du projet (réalisable dans des conditions optimales) de la personne et de son entourage. L’équipe peut également être mobilisée pour accompagner à la réflexion éthique de l’entourage.

• Une veille sur la faisabilité et les limites du maintien au domicile

Par la réévaluation des situations, le repérage et l’anticipation des points de ruptures amenant une possible dégradation de la situation : discussion et, éventuellement, mise en place des directives anticipées, renseignements et/ou mise à jour de la fiche « Urgence Pallia » pour le SAMU, communication régulière avec les différentes structures hospitalières (Equipe Mobile, HAD, USP, LISP, services des urgences …).

• Accompagnement et soutien des professionnels

Par le conseil à la gestion des situations palliatives, appui à la gestion des symptômes, échange et synthèse collégiale, réflexion éthique, formation/sensibilisation à la démarche d’accompagnement palliative, analyse des pratiques…

Le dispositif du Parcours de soins global après le traitement d’un cancer s’inscrit dans le cadre de la stratégie décennale de lutte contre le cancer 2021-2030, en vue de limiter les séquelles, de prévenir les rechutes et d’améliorer la qualité de vie des personnes ayant eu un cancer. Ce parcours permet d’initier des soins de supports lors de l’après-cancer en diététique, psychologie et activité physique adaptée, sans avance de frais, au plus proche de son domicile. En Seine-et-Marne, l’ARS IDF a attribué la coordination du parcours aux associations porteuses des Dispositifs d’Appui à la Coordination : Santé77Nord et RT2S.

Qui peut bénéficier du PAC 77 ?

Le PAC 77 est destiné aux patients (enfants* et adultes) bénéficiant du dispositif d’affection de longue durée (ALD) en lien avec le cancer, à partir de la fin du traitement actif du cancer et au plus tard un an après cette échéance.
* Le parcours pour les patients mineurs est coordonné par le réseau RiFHop.

Quels soins de support sont proposés dans le PAC 77 ?

Selon leurs besoins, les patients pourront bénéficier :

• D’un bilan en Activité Physique Adaptée. : pour bénéficier de conseils pour reprendre ou poursuivre une activité physique adaptée à sa forme physique et ses envies.
• D’un bilan diététique avec ou sans consultations de suivi : pour faire un bilan sur son alimentation et recevoir des conseils adaptés au regard de l’évolution de son poids et de ses habitudes alimentaires…
• D’un bilan psychologique avec ou sans consultations de suivi : pour initier un soutien psychologique.

Comment bénéficier du PAC 77 ?

L’entrée dans le parcours se fait sur la prescription médicale d’un cancérologue ou du médecin traitant. La prescription doit être adressée au DAC Santé 77 Nord qui orientera ensuite les patients pour les bilans et consultations en diététique, soutien psychologique et activité physique adaptée. Ces derniers sont réalisés par les professionnels du territoire conventionnées.

Pour toute question sur le parcours en Seine-et-Marne : écrivez-nous sur aprescancer@dac77.fr ou bien consultez le portail santé du département.

L’Hébergement temporaire en Sortie d’Hospitalisation (HTSH) est un dispositif de l’Agence Régionale de Santé IDF dont le DAC 77 Nord assure la coordination sur son territoire. Il propose une solution d’hébergement transitoire de 30 jours maximum en EHPAD afin de préparer et sécuriser le retour à domicile à la suite d’une sortie d’hospitalisation.

Pour qui ?

L’HTSH est destiné aux patients de 60 ans et plus, résidant en Seine-et-Marne, médicalement sortant, c’est-à-dire ne nécessitant plus de soins hospitaliers y compris soins de suite, dont le projet de retour à domicile nécessite encore quelques ajustements.

Quel est le prix d’un séjour en HTSH ?

Le prix de journée est celui en vigueur au sein de l’EHPAD dans la limite de 110€ par jour. L’Agence Régionale de Santé IDF finance une partie du tarif journalier. Le reste à charge pour l’usager est de 20€ par jour de présence.

Comment se passe l’admission dans le dispositif ?

L’établissement sanitaire contacte les EHPAD proches du domicile de la personne via la fiche navette du dispositif. L’EHPAD analyse le dossier du patient. Le médecin coordonnateur émet son avis sur l’admission du patient au sein de l’établissement. Il travaille l’élaboration du projet de sortie en lien avec le service social de l’hôpital et le DAC. Le DAC reçoit les demandes de prises en charge, effectue une analyse des différents volets du dossier patient et étudie la faisabilité du retour à domicile à l’issue des 30 jours de prise en charge afin de valider l’entrée dans le dispositif.

Que se passe-t-il à l’issue du séjour ?

A l’issue des 30 jours de prise en charge, la personne accueillie doit pouvoir réintégrer son domicile dans un cadre sécurisé, ou être orientée vers une nouvelle structure d’accueil.

La personne peut opter pour une entrée permanente dans un EHPAD, soit dans la structure d’accueil initiale soit dans un autre établissement. Elle ne bénéficiera plus du tarif de 20 €/jour réservé à l’HTSH.

Vous trouverez la fiche navette ainsi que le logigramme HTSH.

Vous souhaitez devenir EHPAD volontaire ? Contactez-nous : contact@dac77nord.fr